近笑会100キロウオーク参加申込書

必ず、全楷書にて分かりやすくご記入ください。

フリガナ

血液型

氏　　名

性　別

男・女

生年月日

大・昭・平　　　　年　　　　月　　　日

年　齢

歳

住　　所

〒

都道府県

市郡

町

連 絡 先

自宅TEL

携帯TEL

勤務先

TEL( 　 ) -

大会当日の緊急連絡先

TEL( 　 ) -

氏名

本人との関係

万一事故が発生したした場合、加入する保険金額以上の保証はできませんので、

その旨ご了承のうえ、下記誓約書に署名捺印してください。

誓　　　約　　　書

私は100キロウオーク参加中、不慮の疾患や生命に

振込書添付欄

関する重大な事故なども一切自分の責任として、

主催者に対しては何らご迷惑を掛けません。

また100キロウオークに備えて、あらかじめ医師の

ここに貼り付ける

診断を受け体調にも万全を期します。

もし主催者からリタイア通告されたときは速やかに

それにしたがいます。

平成　　　年　　　月　　　日

近笑会100キロウオーク実行委員会　様

住所

氏名

印

参加申し込み後のキャンセル及び、大会当日の不参加につきましては

返金致しかねますので、あらかじめご了承ください。

天災等で大会の開催が不可能となった場合も同様とします。

※　必ず、当日の緊急連絡先を記入してください。

※　必ず、振込の控えを上記振込書添付欄に貼り付け

郵送かFAXで送ってください。